微创消融开拓房颤外科治疗新领域

在中国,房颤已经成为严重威胁人民健康的疾病之一,研究显示我国目前约有房颤患者900万,其中阵发性和孤立性房颤患者有300余万,无疑需要进行重点干预。

    阵发、孤立性房颤亦可外科消融

     目前房颤的消融方法可分为两大类,一为导管介入消融技术,二是心脏外科手术消融技术。长期以来,导管消融治疗适应人群为不合并严重器质性心脏疾病的阵发性和孤立性房颤患者,外科手术消融治疗适应证为瓣膜病、冠心病、先心病等器质性心脏疾病基础上并发的房颤。但是,随着微创心脏外科技术的发展,房颤外科治疗正在突破原有适应证范围,向孤立性和阵发性房颤领域延伸。

     微创消融技术采用小切口(图1),并应用先进的消融能源装置,在心脏不停跳状态下进行心外膜消融,其优点为患者损伤小、操作快速准确、并发症少、疗效好。目前见诸报道的微创消融技术有Wolf Mini-maze消融手术(干式射频,Dry Radiofrequency)、机器人辅助的冲洗式射频消融(Irrigated Radiofrequency)手术、微波消融术以及高强度聚焦超声(HIFU)消融手术等。从治疗理念、技术难度、临床开展时间、治疗例数、中长期疗效以及推广应用的可行性等方面评价,胸腔镜辅助下的Wolf Mini-maze消融术应当为微创消融治疗房颤的代表性技术。

    Wolf Mini-maze手术简析

     Wolf Mini-maze手术由美国辛辛那提大学医学院Randall Wolf医师于2002年提出,其主要适应证为孤立性房颤和阵发性房颤。该术式有四项主要操作内容,包括双侧肺静脉广泛隔离、左房线性消融、心外膜部分去神经化以及左心耳的切除操作等(图2)。

     Wolf Mini-maze手术治疗房颤具有如下优点:

     1. 双侧肺静脉隔离、左房线性消融、迷走神经消融等操作针对阵发性房颤的关键发病机制,左心耳切除则从根本上消除了房颤带来的血栓形成和栓塞风险。

     2. 手术损伤小、安全性好。该术式避免了传统心脏手术的胸骨正中切开,也避免了导管消融中长时间X射线暴露导致的放射性损伤。在治疗过程中,心脏处于正常跳动状态,无需心肺转流(体外循环)。治疗在直视或监视下进行,消融线路清晰准确,可以避免肺静脉狭窄等并发症的发生,术后出现房速等心律失常的几率极低。

     3. 治疗及恢复时间短。手术操作整体用时为1.5~4小时,在手术室内便可拔除气管插管,患者即可恢复清醒。术后患者平均住院时间仅为3~5天,患者几乎无疼痛,手术感染发生率极低。

     4. 手术疗效好。国际上以阵发性房颤为主要治疗对象,同时也包括严格选择的永久性房颤,6个月总体治愈率可达到91.3%,并且患者未服用抗心律失常药物及抗凝药物。术后2年总体治愈率为80%,术后无脑卒中发生。

     总之,现代微创心脏外科手术的发展,突破了长期以来外科手术和导管介入消融治疗房颤的界限,扩大了外科治疗的范围。这将会改变房颤(尤其是孤立性和阵发性房颤)通常选择导管消融治疗的单一局面,有利于降低复发率、再消融率及相关并发症发生率,将使房颤治疗进入一个新发展阶段。